Blog-Reihe Belegungsmanagement: Teil 4 Grundsätzliche Konzeptionierung des ZBM

Konzeptionelle Eckpfeiler für die Ausrichtung des ZBM

Das Konzept sollte sich meiner Ansicht nach an folgenden grundsätzlichen Eckpfeilern ausrichten:

1. Die Betten sind stets eine Ressource des Gesamthauses und nicht einzelner Fachabteilungen
2. Die Verteilung der Bettenressourcen auf einzelne Fachabteilungen erfolgt nicht statisch im Sinne eines allgemeingültigen „Bettenverteilungsplans“, sondern berücksichtigt dynamische Effekte, wie
   • die Realisierung von Ambulantisierungspotenzialen in einzelnen Fachgebieten,
   • saisonale Schwankungen der Belegung bis auf Fachabteilungsebene,
   • die Fallzahlentwicklung in den Fachabteilungen selbst oder
   • strategische Entwicklungspotenziale (Wachstumschancen einzelner Fachbereiche).

1. Das ZBM koordiniert die Patienten aller Fachabteilungen und unabhängig von ihrem Versichertenstatus. Unveränderliche Restriktionen für die Belegbarkeit der Betten sind zu berücksichtigen, z.B.

• „monodirektional“: Erwachsene können nicht in Betten der Pädiatrie, aber Kinder ab einem definierten Alter sehr wohl in „Erwachsenen-Betten“ außerhalb der Pädiatrie liegen
• „bidirektional“: Wöchnerinnen können nicht in Betten der Viszeralchirurgie und umgekehrt Patienten der Viszeralchirurgie auch keinesfalls in Betten auf der Wöchnerinnen-Station liegen.

1. Das ZBM tariert die Kontingente für elektive und ungeplante Patienten bzw. Notfälle fair aus – eine einseitige Bevorzugung bestimmter Patientengruppen, wie beispielsweise der Elektivpatienten, ist zu vermeiden, wenn die Notfallversorgung Teil des Versorgungsauftrags eines Krankenhauses ist.
2. Die Entscheidungsalgorithmen des ZBM basieren auf objektivierten Daten, also beispielsweise den retrospektiven Mustern bei Belegung und Patientenaufkommen bzw. -verteilung, die dann prospektiv als Wahrscheinlichkeiten fortgeschrieben werden.
3. Das ZBM braucht die Möglichkeit zur gemischten Belegung, es gilt der Grundsatz: „So viel gemischte Belegung, wie notwendig, so wenig wie möglich!“. Hierbei kann man den Trend zur teilweisen „Auflösung“ der Fachabteilungen nutzen – viele Krankenhäuser organisieren heute schon interdisziplinäre Stationen wie beispielweise für Geriatrie, Onkologie, „Bauch“ oder Wahlleistungspatienten.

Die Notaufnahme als Gate-Keeper für ungeplante Patienten und wichtiger Partner des ZBM

Bereits im Rahmen der Prämissen für ein ZBM hatte ich die wichtige Unterscheidung zwischen – medizinisch als „dringlich“ begründeten – Notfällen und den aufgeschoben dringlichen, ungeplanten Patienten getroffen. Die Weichenstellung für diejenigen ungeplanten Patienten, die einer stationären Versorgung bedürfen, ist wesentliche Aufgabe einer Notaufnahme – im Idealfall einer zentralen, interdisziplinären Einheit (ZINA). Für den Fall, dass ein Krankenhaus dezentral organisierte Notfallaufnahmen (z.B. über die jeweiligen Fachabteilungen) hat, ist die Etablierung eines ZBM grundsätzlich auch möglich, allerdings steigt der Koordinationsaufwand doch erheblich.

Die Betonung bei der „Gate-Keeper-Funktion“ liegt auf den ungeplanten Patienten, die einer stationären Behandlung bedürfen, was demnach eine möglichst präzise Feststellung der Aufnahmebedürftigkeit voraussetzt, z.B. orientiert an den G-AEP-Kriterien (German Appropriate Evaluation Protocol = Grundlage für die Beurteilung der Notwendigkeit stationärer Behandlungen). Hierdurch wird nicht nur die abrechnungstechnisch problematische Primäre Fehlbelegung vermieden – das ZBM muss für Patienten ohne stationäre Behandlungsbedürftigkeit dann auch keine Bettressource zur Verfügung stellen, die einer berechtigten stationären Aufnahme in Folge möglicherweise nicht mehr zur Verfügung steht.

Auf Basis der stationären Aufnahmequote kann statistisch ein adäquates Kontingent für ungeplante stationäre Patienten vorhergesagt und eingeplant werden (tagesbezogen oder auch saisonal). Im Rahmen einer morgendlichen Übergabe zwischen ZINA und ZBM bzw. einer informellen Rückkopplung im Tagesverlauf kennt die ZINA ihre Kontingente konkret bis auf die Ebene des Einzelbettes. Somit entfällt grundsätzlich die zeitaufwändige, akute Suche nach einem freien Bett (lässt sich aber auch bei Vorhandensein eines ZBM in Spitzenzeiten nicht immer vermeiden). Wichtig für die Zusammenarbeit zwischen ZINA und ZBM ist die möglichst frühzeitige Anmeldung eines ungeplanten Patienten, der die Bedürftigkeit zu einer stationären Aufnahme vermuten lässt. Entscheidend ist hier der zeitliche Vorlauf, der je nach der Aufenthaltsdauer des Patienten in der ZINA zwischen 30 Minuten und zwei Stunden liegen kann. Das Personal der ZINA sollte den Patienten also nicht erst nach Abschluss aller Untersuchungen (dann mit großem zeitlichen Druck) beim ZBM anmelden, sondern zum frühesten Zeitpunkt, zu dem eine stationäre Aufnahme sehr wahrscheinlich ist (also z.B. nach dem ärztlichen Erstkontakt). Ein gutes Zusammenspiel von ZINA und ZBM kann somit letztlich einen wichtigen Beitrag zur Vermeidung des „Overcrowdings“ der ZINA leisten.

Die Station schafft die Voraussetzungen für ein funktionierendes ZBM

Die Entlassung ist der für die gesamte Logistik des Patientenaufenthalts und für die Bettendisposition bedeutsamste Prozess auf Station und somit von fundamentaler Bedeutung für ein ZBM!

Überspitzt formuliert gilt die Maxime: Die Station verfolgt das Ziel, jeden Tag so viele Patienten so frühzeitig und verbindlich geplant wie möglich zu entlassen! Nur dann kann das „Pull-Prinzip“ (freie Bett-Vakanzen „ziehen“ die Belegung) wirksam werden. Kommt die Entlassung ins Stocken, stockt einerseits schnell der Abfluss der Patienten aus der Notfallambulanz sowie andererseits der gesamte Stationsablauf und ein ZBM wird schnell wirkungslos.

Aus diesem Grunde müssen in erster Priorität alle Risiken, die eine geplante Entlassung gefährden, so früh wie möglich erkannt und ausgeschlossen werden. Es gilt der Grundsatz: Die Entlassung fängt schon bei der Aufnahme an!

In der nächsten Priorität sind dann aus Sicht der Station alle Risiken, die sich bei Aufnahme von Patienten auf die Bettenbelegung auswirken, zu identifizieren und idealerweise bereits im Vorfeld der Aufnahme auf Station zu eliminieren.

Und in dritter Priorität muss die Belegung der Station und insbesondere die Verfügbarkeit von Betten (geplant oder akut) zeitnah durch die Station aktualisiert und transparent gemacht werden. Damit ist neben der bereits erwähnten strukturierten, zu einem möglichst hohen Grad geplanten Entlassung die transparente, aktuelle Information über freie Vakanzen ein weiterer Baustein und Beitrag der Stationen für ein systematisches ZBM! Aus diesem Grunde muss es auf jeder Station eine Verantwortung für die Aktualisierung der Belegungsansicht zu festgelegten Zeitpunkten (z.B. morgens, mittags, abends) geben.

Jede bettenführende Station hat dazu für den Früh-, Spät- und Nachtdienst (sofern im Nachdienst mindestens zwei Pflegekräfte eingesetzt sind) eine verantwortliche Pflegekraft zu benennen (pflegerischer Belegungskoordinator). Für den Zweck der Bettenkoordination und zum Austausch mit dem Belegungsmanager steht jedem Belegungskoordinator ein separates „Belegungstelefon“ mit eigener Telefonnummer zur Verfügung. Primäre Ansprechpartner des Belegungsmanagers sind damit bei Fragen und Klärungsbedarf die Belegungskoordinatoren. Diese sind darauf angewiesen, von den zuständigen Stationsärzten über anstehende/ geplante Entlassungen oder Verlegungen zeitnah informiert zu werden.

Für jede Abteilung/ Station ist ein entscheidungsbefugter Arzt (Chef- oder Oberarzt) benannt, der bei internen Problemen und Absprachen zur Verfügung steht. Dieser kann auch über ggf. eine vorzunehmende, medizinisch vertretbare Entlassung von Patienten entscheiden.

Für chirurgische Patienten bzw. chirurgische Stationen kann es von Vorteil sein, wenn diese Patienten erst postoperativ auf der Zielstation aufgenommen werden und morgens nicht mehr zur OP-Vorbereitung zu einem Zeitpunkt auf die Station kommen, wenn die Entlassungen des Tages noch gar nicht angelaufen sind. Man erreicht das durch sog. SDS-Bereiche (same day surgery), in die zumindest die Patienten der ersten Punkte im OP-Programm zur OP-Vorbereitung kommen. Diese SDS-Bereiche liegen in der Regel in der unmittelbaren Nähe des OP-Bereichs. Im Unterschied zu den ebenfalls oft eingerichteten „Holding-Area-Zonen“ entfällt hier der präoperative Patiententransport von Station, so dass die Station gerade in der kritischen Phase zum Tagesbeginn deutlich entlastet wird. Eine Holding-Area ist aus prozessualer Sicht ein eher unerwünschtes „Zwischenlager“ für den Patienten, da es den Prozessfluss selbst nicht verändert. Das Prinzip der „SDS-Einheit“ kann in vergleichbarer Weise auch auf internistische Patienten ausgeweitet werden, die beispielsweise zu endoskopischen Untersuchungen oder zu Eingriffen im Herzkatheter-Labor kommen (und anschließend noch stationär verweilen).

Signifikantes Potenzial für eine optimierte Belegungssteuerung auf Station liegt in der Glättung von Belegungsspitzen. Der Schlüssel hierfür liegt in der Einbestellpraxis für elektive Patienten. Die Stationen definieren hierzu unter Berücksichtigung der statistisch ermittelten, durchschnittlichen Quote ungeplanter Patienten für die elektiven Aufnahmen wochentags-abhängige Kontingente und bestimmen – wo möglich – Patientengruppen, die an ausgewählten Tagen bevorzugt einbestellt werden.

Belegungssteuerung und Belegungsmanagement enthalten zentrale und dezentrale Elemente und nehmen Rücksicht auf die Spezifika der Stationen

Neben dem Aufbau der strukturellen Voraussetzungen (z.B. zentrale Belegungsmanager, mit Einbezug der ZINA in der 24/7-Besetzung), der Implementierung eines digitalen Workflows für das Belegungsmanagement über ein Krankenhaus-Informationssystem sowie der Inkraftsetzung eines verbindlich freigegebenen Belegungsstatuts hinaus, muss die Verteilung der Betten auf die jeweiligen Fachabteilungen – aktuell und strategisch – definiert werden. Einem wirksamen zentralen Belegungsmanagement kommt ganz wesentlich die Rolle der „letzten Instanz“ in Hochbelegungsphasen zu – in eher auslastungsarmen Zeiten wird ein zentrales Belegungsmanagement kaum gefordert. Das Management fokussiert also auf den Engpass und hat nicht permanent den Anspruch, als „neuer und alleiniger Herrscher“ über die Betten aufzutreten! Damit ergibt sich ein breiterer Gestaltungsspielraum für die Organisation der Belegungssteuerung, die auch dezentrale Elemente zulässt. Dieser Faktor begünstigt die Akzeptanz eines zentralen Belegungsmanagements in den Abteilungen und mindert das Empfinden von Autonomieverlust, der sich bei Einführung eines zentralen Belegungsmanagements leicht einstellt. Im Folgenden wird ein Weg beschrieben, wie ein Algorithmus für die Bettenbelegung über die verschiedenen Kaskaden aussehen kann.

In einem ersten Schritt ermittelt man in jeder bettenführenden Fachabteilung die Zahl der tatsächlich belegbaren Betten sowie die durchschnittliche Belegung (in der Verfeinerung kann man diese Auswertung noch durch eine Min.-/Max.-Betrachtung ergänzen, um die Varianz in der Belegung aufzuzeigen – ferner können saisonale Effekte in die Betrachtung mit einbezogen werden). Die durchschnittliche prozentuale Belegung wird dann in durchschnittlich belegte Betten umgerechnet.

Als zweiter Schritt wird nun mit jeder Fachabteilung ein Kernbereich für die Belegung als prozentualer Anteil der durchschnittlichen Belegung vereinbart (z.B. 80%). Wichtig ist die Zusicherung, dass die Fachabteilung ihren Kernbereich autonom – vorrangig elektiv – belegen darf. Verpflichtend ist lediglich die Information des zentralen Belegungsmanagements bei jeder Belegungsentscheidung. In durchschnittlichen Belegungszeiten reichen die Betten im Kernbereich für die Station aus. Die nicht dem Kernbereich zugehörigen Betten der betreffenden Abteilungen gehen als sog. „Überhangbetten“ (synonym auch als „Overflow“-Betten bezeichnet) in einen Bettenpool. Über diese Betten kann die Abteilung/ Station nicht mehr autonom, sondern nur in Letztentscheidung des zentralen Belegungsmanagements verfügen. Abbildung 1 stellt eine entsprechende Übersicht exemplarisch dar:

In der Folge werden Fachabteilungen zu fachlich passenden Clustern (oder auch „Overflow-Bereiche“ genannt) zusammengefasst (siehe hierzu Abbildung 2). In diese Cluster geht ein definierter Prozentsatz der Überhangbetten, beispielsweise 70%, der jeweils beteiligten Fachabteilungen ein. Der Belegungsmanager entscheidet dann über die Vergabe der Clusterbetten, sobald ein Kernbereich voll belegt ist.

Ein entscheidender Grund, der für die Clusterbildung spricht, ist die zukünftige Vermeidung einer gänzlich ungesteuerten Belegung von Betten mit fachfremden Patienten, die derzeit noch das Resultat einer Belegungsentscheidung aus dem täglichen Bettennotstand heraus ist („Push-Prinzip“). In den Clustern hat man die Chance, das Personal in Bezug auf definierte „Fremdlieger“ weniger, ausgewählter Fachabteilungen so auszubilden, dass diese neben den Patienten der eigenen Fachabteilung im Kernbereich zusätzlich noch adäquat medizinisch und pflegerisch versorgt werden können. Ferner kann im Rahmen dieses Konzepts auch das erforderliche und ggf. spezifische Equipment für die zusätzliche Versorgung der Clusterpatienten eher zur Verfügung gestellt werden, als wenn die Belegung mehr oder weniger willkürlich mit fachfremden Patienten irgendeiner Fachrichtung erfolgt.

Die weder im Kernbereich, noch in den Clustern befindlichen Betten stehen dem Belegungsmanager dann als letzte Reserve in der letzten Eskalationsstufe der Belegungsentscheidung zur Verfügung.

Ein gemeinsam verabredeter und verbindlich im Belegungsstatut festgelegter Verteilungsplan für die gestufte Belegungsentscheidung unter Berücksichtigung der jeweils noch vorhandenen Bettenkapazitäten könnte dann beispielhaft wie folgt aussehen:

1. Zuständige Station: Betten im Kernbereich belegen (Station).
2. Zuständige Station: Clusterbetten belegen (Belegungsmanager).
3. Interdisziplinäre Station: Belegung der Station auch mit nicht Privat- bzw. Wahlleistungspatienten (Belegungsmanager).
4. Partnerstationen im Cluster: Clusterbetten belegen (Belegungsmanager).
5. Andere Station: Betten auf „irgendeiner“ Station belegen (Belegungsmanager). CAVE: Die Pädiatrie ist ausgenommen und die Geburtshilfe nur im Ausnahmefall fremd zu belegen! Der Gynäkologie sind keine gefäßmedizinischen Patienten zuzuteilen!
6. Zuständige Station: Gangbetten belegen (Belegungsmanager). Gangbetten sind höchstes für 4 Stunden zu belegen!

Der Algorithmus zeigt deutlich auf, dass die Belegungsentscheidungen umso rigider durch das zentrale Belegungsmanagement getroffen werden, desto angespannter die Bettensituation im Hause ist. Eine für den Patienten gänzlich unwürdige Belegung von Gangbetten darf eine nur – kurzfristige – „Ultima Ratio“-Entscheidung durch das Belegungsmanagement sein!

Darüber hinaus werden auch Verabredungen in Bezug auf interne Verlegungen getroffen, die z.B. in Abhängigkeit der Verweildauer bei Aufenthalten unter drei Tagen den Patienten bis zur Entlassung im Clusterbett belassen und nicht intern verlegen.

Als letzten Punkt im Rahmen eines Belegungsstatuts legt jede Fachabteilung interne Belegungsregeln fest, wie hier am Beispiel einer Kardiologie aufgezeigt wird:

SM, Defi, CRT (siehe Abb. 1)

Herzkatheter (siehe Abb. 2)

Stationäre Aufnahme (siehe Abb. 3)

Um eine transparente und sichere Belegungsplanung gewährleisten zu können, ist das zentrale Belegungsmanagement darauf angewiesen, dass die Verantwortlichen für die Belegungskoordination auf den Stationen die Stationsübersicht in Bezug auf Aufnahmen, Entlassungen und Verlegungen im Krankenhaus-Informationssystem immer aktuell halten. Dies setzt eine disziplinierte und zeitnahe Aktualisierung voraus. Inbegriffen ist hier auch die unverzügliche Meldung an das zentrale Belegungsmanagement, wenn zugewiesene Betten nicht beansprucht werden.

Das ZBM ist die Keimzelle für eine umfassende Aufnahmeplanung

Der Schwerpunkt meines Blogs liegt auf der Einführung eines Zentralen Belegungsmanagements. Bereits im ersten Teil meiner Blogreihe habe ich den Ausblick gewagt, dass Krankenhäuser zukünftig den Prozess der Patientenaufnahme zentralisieren und für alle Patienten nach einheitlichen Standards gestalten werden (z.B. prästationäre Vorbereitung aller Elektivpatienten). Bisher weitgehend isoliert voneinander agierende Bereiche, wie die administrative Aufnahme, die Notaufnahme, die Elektivambulanzen und -sprechstunden werden schrittweise enger miteinander verzahnt und letztlich zu einer „Aufnahmeeinheit“ zusammenwachsen.

In diesem Zusammenhang kann die Einführung eines ZBM als ein erster Schritt auf dem Weg zu einer übergeordneten Aufnahmeeinheit verstanden werden. Das ZBM kann dann anschließend sukzessive um weitere Aufgaben erweitert werden. Wir haben gute Erfahrungen gemacht, dass das ZBM die Planung der Betten mit den OP-Planungen verbinden kann. Diese Aufgabe wird also von den chirurgischen Fachabteilen auf das ZBM übertragen. Der Arzt der Indikationssprechstunde (idealerweise der Operateur) stellt die Indikation zur stationären Aufnahme und zur OP (einschließlich Festlegung des OP-Verfahrens) und leitet den Patienten dann an das ZBM weiter. Dem ZBM liegen durch die Fachabteilungen definierte Eingriffsstandards vor, die zur OP-Planung herangezogen werden. Hierdurch sind Bett- und OP-Planung aus einer Hand sichergestellt. Analog kann auch für alle Untersuchungen internistischer Patienten (Endoskopie, HKL, etc.) verfahren werden.

Wir haben ferner in unseren Beratungsprojekten gute Erfahrungen damit gemacht, dass das ZBM (in enger Abstimmung mit der Patientenaufnahme) die Wahlleistungsansprüche der Patienten prüft und dann ggf. fehlende Wahlleistungsvereinbarungen mit den Patienten abschließt.

Eine weitere Aufgabe, die vom ZBM übernommen werden kann, ist die Planung des Prästationären Vorbereitungstags, über den im Idealfall alle elektiven Patienten (einschließlich derjenigen Patienten, die zunächst über die ZINA ins Krankenhaus gelangt sind und dort erstversorgt, dann aber zeitversetzt zur stationären Aufnahme einbestellt wurden). Typischerweise umfasst der Prästationäre Vorbereitungstag für den Patienten Termine zur anästhesiologischen Aufklärung, zur chirurgischen Aufklärung, zur administrativen Aufnahme sowie ggf. zu noch erforderlichen diagnostischen Untersuchungen. Eine entsprechende Möglichkeit zur digitalen Leistungsdisposition vorausgesetzt, kann das ZBM die individuelle Terminkette für den Patienten planen.