(Re-)Organisation von chirurgischen Stationen

Eine unserer Spezialitäten ist die Reorganisation von Stationen. Dabei ist zu beachten, dass sich die zu planenden Stationsprozesse zwar gleichen, die Bedeutung  einzelner Schritte und deren zeitlicher Aufwand sich von Fachgebiet zu Fachgebiet aber deutlich unterscheiden. In den kommenden Monaten wollen wir immer wieder von diesen fachgebietsspezifischen Besonderheiten der Stationsorganisation berichten. Den Anfang möchte ich mit unseren Erfahrungen bei der Optimierung von chirurgischen Stationen machen.

Die Ausgangssituation war in unseren bisherigen Projekten immer ähnlich: Die Kernberufsgruppen Ärzte und Pflege hatten im Alltag enorm mit organisatorischen Defiziten zu kämpfen und kommunizierten dies an die Krankenhausleitung, z. B. in Form schlechter Bewertungen in der Mitarbeiterbefragung. Wir wurden damit beauftragt, durch die Erarbeitung und Umsetzung von Stationskonzepten Abhilfe zu schaffen. Im ersten Schritt begleiteten wir dazu  jeweils einen Tag lang den ärztlichen Dienst und den Pflegedienst der Stationen. Dabei zeigte es sich, dass häufig selbst ruhige Tage – also Tage mit durchschnittlicher Belegung, wenig Notfällen und ordentlicher personeller Besetzung – vor allem im ärztlichen Dienst nur mit Überstunden bewältigt werden konnten. Diese drückten nicht nur auf die Stimmung im Team, sondern waren auch betriebswirtschaftlich unnötig. Unsere Beobachtungen ergaben folgende Ursachen hierfür:

  • Selbstorganisation: Ab der für chirurgische Stationen typischen gemeinsamen Visite zu Dienstbeginn organisierte sich jeder Akteur im weiteren Tagesverlauf weitgehend eigenverantwortlich. Die Aufgaben, die der einzelne Mitarbeiter zu erfüllen hatte, waren bekannt, allerdings wählte jeder Akteur die Reihenfolge der Aufgabenerfüllung selbst. Da keiner der anderen Mitarbeiter wusste, wann welcher Akteur welche Aufgabe erfüllte, waren diverse bilaterale Abstimmungen erforderlich. Die Folge: Die Mitarbeiter störten sich ständig gegenseitig bei der Erfüllung von Aufgaben, um Fragen zu klären. Aufgaben wurden auf allen Stationen nicht konzentriert bearbeitet, mehrmals unterbrochen und wieder von vorn begonnen.
  • Unklare Verfügbarkeit des Arztes: Das Hauptproblem chirurgischer Stationen ist, dass die ärztliche Ressource aufgrund von OP-Einsätzen nicht kontinuierlich zur Verfügung steht. Bei den meisten Stationen – so auch in unseren Fällen – kommt hinzu, dass selbst diese knappen Verfügbarkeitszeiten nicht verlässlich geplant sind. D. h. als Pflegekraft weiß man zwar, dass man den Arzt am Tag selten sieht, dummerweise kann man aber nicht sagen, wann das sein wird. Die Folge sind die regelmäßige Bindung von Personalressourcen auf der Suche nach einem ärztlichen Ansprechpartner und eben das Stören der Ärzte in ihrer aktuellen Tätigkeit zur Beantwortung von Fragen.
  • Routinekonflikte: Da die Reihenfolge der Aufgaben zwischen den Mitarbeitern nicht eindeutig geregelt war, kam es zwischen den Berufsgruppen täglich zu immer wiederkehrenden Konflikten. Wann ist Visite? Geht die Pflege mit? Wer hat wann die Patientenakten? Jeden Tag rauben dieselben Konflikte sehr viel Zeit und Motivation. Da eine Berufsgruppe alleine die Konflikte aber nicht lösen konnte, wurden sie als unvermeidlich hingenommen.
  • Nacharbeiten: Die nicht aufeinander abgestimmte Aufgabenerfüllung und die lediglich bilateralen Abstimmungen führten zu Fehlern. Hierzu gehörten z. B. eine vergessene oder fehlerhafte Anmeldung von Diagnostikmaßnahmen, eine fehlende Anmeldung eines Patiententransportes oder falsche Angaben in der Patientendokumentation. Täglich mussten auf allen beobachteten Stationen viele solcher Fehler behoben werden. Dies bedeutete unnötigen Arbeitsaufwand, der eigentlich vermeidbar gewesen wäre, wenn es diese Fehler nicht gegeben hätte.

Erarbeitung des Stationskonzepts: Lösungen für die genannten Probleme erarbeiten wir in berufsgruppenübergreifend zusammengesetzten Arbeitsgruppen – z. B. bestehend aus Oberarzt, Assistenzarzt, Stationsleitung, Case Manager und der Medizinischen Dokumentationsassistentin. Als Grundlage für unsere Arbeit nutzten wir folgende Frage: Was muss sich ändern, damit wir ruhige Tage problemlos und turbulente Tage deutlich besser meistern können? Im ersten Schritt war es wichtig, die Verfügbarkeit der ärztlichen Ressource verlässlich zu regeln. Unrealistisch ist dabei die Forderung, ein Stationsarzt müsste den gesamten Tag auf Station verfügbar sein – das können sich viele chirurgische Kliniken in Deutschland nicht mehr leisten. Stattdessen legten wir fest, dass ein Stationsarzt vormittags für 2-2,5 Stunden (z. B. von 7.00 bis  9.30 Uhr) und nachmittags ebenfalls für zwei Stunden (z. B. von 14.30 bis 16.30 Uhr) verlässlich auf Station anwesend ist. In die zwei Stunden nach der Morgenvisite (7.30 Uhr bis 09.30 Uhr) legten wir sämtliche ärztlichen Aufgaben, die notwendig waren, damit die Pflege im darauffolgenden Zeitfenster ohne direkte ärztliche Präsenz (09.30-14.30 Uhr) arbeiten konnte. In einem Projekt nannte dies einer der Oberärzte „die Station auf Autopilot stellen“. Die Anwesenheit eines Arztes auf der Station bedeutet gleichzeitig dessen Abwesenheit im OP. Daher mussten wir zwangsläufig die Schnittstelle zur OP-Programmgestaltung definieren. Unsere Lösung: Zu Beginn des OP-Programms planten wir bevorzugt kleinere bzw. wenig aufwändige Eingriffe ein, die ein erfahrener Chirurg ohne Assistenz durchführen kann. Da solche Eingriffe häufig auch keine aufwändige Narkose benötigen, hat dieser Vorschlag den angenehmen Nebeneffekt, dass der pünktliche OP-Beginn am Morgen beinahe garantiert ist. Im dritten Schritt definierten wir berufsgruppenübergreifend Meilensteine für den Tag auf Station, die von allen Akteuren gemeinsam erreicht werden mussten – z. B. Abschluss der Blutabnahmen bis 8.45 Uhr, Abschluss der Entlassungen bis 9.30 Uhr, letzte ärztliche Anordnungen bis 16.00 Uhr. Nachdem Einigkeit über diese Meilensteine bestand, legten wir gemeinsam fest, welcher Akteur, welche Aufgabe in welcher Reihenfolge zu erfüllen hat, damit die Tagesziele auch tatsächlich erreicht werden können – über diesen Weg entwickelten wir die vormals berufsgruppenbezogen orientierte Stationsorganisation zu einer berufsgruppenübergreifend optimierten Stationsorganisation weiter. Die Ergebnisse der Arbeitsgruppen wurden jeweils in einem Tagesablaufplan für die Station und in mehreren Checklisten für einzelne Prozesse (z. B. Entlassung) zusammengefasst. 

Umsetzung des Konzepts: Im Rahmen einer Informationsveranstaltung wurde das gesamte Stationsteam in das Stationskonzept eingewiesen. Unterstützend wurden der Tagesablaufplan und die Checklisten mehrfach ausgedruckt, laminiert und an zentralen Stellen auf den Stationen – Pflegestützpunkt, Arztzimmer, Aufenthaltsräume – ausgehängt. Gemeinsam mit der Arbeitsgruppe wurde ein verbindlicher Starttermin für das Konzept vereinbart. Dies ist vor allem wichtig, um eine „schleichende“ Umsetzung von Teilen des Stationskonzeptes zu verhindern, deren Wirksamkeit von vornherein nur beschränkt sein kann. Zum Starttermin waren wir auf den Stationen anwesend, um die Führungskräfte und Mitarbeiter zu unterstützen und bei drohenden Abweichungen vom Stationskonzept steuernd einzugreifen. In den folgenden sechs Wochen waren wir mehrere Tage vor Ort, um die Umsetzung zu kontrollieren und etwaige Planungsprobleme des Konzepts zu erfassen. Die gesamte Pilotphase wurde durch eine Evaluation der Meilensteinerreichung begleitet. D. h. täglich wurde durch die Stationsleitung erfasst, inwieweit die im Stationskonzept definierten Meilensteine tatsächlich realisiert wurden. Das Feedback der Mitarbeiter, unsere Beobachtungen und die Datenauswertungen führten nach Abschluss der Pilotphase schließlich dazu, dass das jeweilige Stationskonzept in einigen Punkten weiter optimiert und dann in den Routinebetrieb überführt werden konnte.

Durch die Ausrichtung aller Akteure auf gemeinsame Tagesziele, die darauf abgestimmte Zuordnung von Aufgaben auf die Mitarbeiter und die verlässliche Verfügbarkeit der ärztlichen Ressource am Tag konnten die Abläufe der Stationen deutlich verbessert werden. Dies wirkt sich positiv auf die Patientenzufriedenheit, die Mitarbeiterzufriedenheit und die wirtschaftliche Performance – weniger Überstunden! – der Stationen aus.

Wenn Sie mehr über unseren Ansatz zur Optimierung von Stationen erfahren möchten, dann informieren Sie sich über unser Stationskonzept

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