MDK-Management - ein wichtiges Instrument zur Erlössicherung (Teil I)

Das DRG-System in Deutschland hat inzwischen einen Komplexitätsgrad erreicht, der Fehler bei der Kodierung wahrscheinlich macht. Grundsätzlich als dynamisches und lernendes System ausgelegt, birgt es einerseits die nötige Flexibilität, um auf Neuerungen in Diagnostik und Therapie zu reagieren. Anderseits führen die resultierenden jährlichen Anpassungen wie etwa bei der ICD-Klassifikation von Krankheiten oder beim OPS-Prozedurenschlüssel dazu, dass es immer schwieriger wird, als Kodierer die Übersicht über die gerade aktuellen Regelungen zu behalten.

Sowohl der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund (MDS) als auch die Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling versuchen durch Kodierempfehlungen den Kodierern in deutschen Krankenhäusern vor allem für strittige Fälle eine Orientierungshilfe zu geben. Da die Empfehlungen weder gesetzlich bindend noch aufgrund der unterschiedlichen Interessen der Herausgeber zwingend deckungsgleich sind, tragen diese jedoch nur bedingt zu einer Erleichterung bei der Kodierung bei.

Infolge der Komplexität häufen sich auch die Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK). Neben einer falschen oder fehlerhaften Leistungsabbildung durch Kodierfehler prüft dieser sowohl die Notwendigkeit als auch die Dauer eines stationären Aufenthaltes. Durch eine Erhöhung der Aufwandspauschale von 100 € auf 300 €, die die Krankenkassen an die Krankenhäuser zahlen müssen, wenn der MDK zugunsten des Krankenhauses entscheidet, wurde versucht, der steigenden Anzahl an Anfragen Einhalt zu gebieten; allerdings nur mit mäßigem Erfolg. Dieses Bild bestätigt auch die von medinfoweb.de in Zusammenarbeit mit myDRG.de und der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling durchgeführte Frühjahrsumfrage 2011 zum Thema „MDK-Prüfung an deutschen Krankenhäusern“. Laut Umfrage, an der 222 Krankenhäuser mit einer Gesamtzahl von 76.500 Betten und 3,02 Mio. stationären Patienten beteiligt waren, lag die mittlere Prüfquote für Einzelfallprüfungen bei 11,1%; Tendenz leicht steigend. Der mittlere, gewichtete Erlösverlust pro geprüftem Fall betrug 437 €.

Neben diesen direkten Erlösverlusten sehen sich die Krankenhäuser einer Reihe von weiteren zwar nicht genau bezifferbaren, aber wesentlichen Risiken und Problemen gegenüber. Da sich strittige Fälle über Wochen oder gar Monate bis zu einer Entscheidung hinziehen können, droht ein nicht zu unterschätzendes Liquiditätsrisiko. Um der zermürbenden Auseinandersetzung mit dem MDK zu entgehen, neigen eine Vielzahl der Ärzte daher schon vor Abrechnung zum „down-coding“. Hinzu kommt eine hohe Ressourcenbindung sowohl im ärztlichen als auch administrativen Bereich zur Bearbeitung der MDK-Anfragen.

Um dieser Entwicklung zu begegnen sind die Krankenhäuser gefordert, entsprechende auf das Haus angepasste, Strukturen in Form eines wirksamen MDK-Managements zu schaffen. Auf Grundlage unserer Erfahrungen müssen folgende Grundlagen gegeben sein:

  • Work-Flow: Klare Definition, welche Personen zu welchem Zeitpunkt welche Arbeitsschritte vollziehen mit dem Ziel, durch eindeutige Verantwortlichkeiten und einen effizienten Prozess die ausstehenden Forderungen konsequent durchzusetzen.
  • MDK-Controlling: Systematische Zusammenstellung aller MDK-Anfragen mit Daten wie etwa dem Anfragegrund oder Erlösrisiko, deren Bearbeitungsstatus sowie Ergebnis mit dem Ziel, jederzeit einen umfassenden Überblick über den aktuellen Stand zu erhalten.
  • MDK-Reporting: Auf Grundlage der im MDK-Controlling zusammengestellten Daten lässt sich ein aussagekräftiger Report generieren, der einen Überblick über alle erledigten bzw. noch offenen Fälle gibt. Dieser Report kann – richtig angewendet – zu einer deutlichen Verbesserung MDK-Managements führen.

Dabei sind die beschriebenen Punkte nicht getrennt voneinander zu betrachten, sondern im Kontext eines übergeordneten MDK-Managements zu sehen. Die gewonnenen Erkenntnisse sowohl über das Kodierverhalten im eigenen Haus als auch über das Prüfverhalten der einzelnen Kostenträger bewirkt eine kontinuierliche Verbesserung der Kodierung.

Interessiert es Sie, wie ein solcher Work-Flow gestaltet bzw. ein MDK-Controlling implementiert werden kann? Dann lesen Sie unseren zweiten Teil in der kommenden Woche.

Autor: Simone Gros
 – 15:48 Uhr

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