Die Managementbewertung Teil I - Grundlagen und Inhalt

In den letzten Jahren ist ein Instrument, das ursprünglich aus der ISO-9001-Norm stammt, in den Qualitätsmanagementsystemen vieler Krankenhäuser angekommen: die Managementbewertung. Die Managementbewertung erlangt insbesondere für Rehabilitationseinrichtungen eine besondere Bedeutung, da sie eine explizite Forderung im Kriterienkatalog der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zur Zertifizierung von Einrichtungen ist. Dort heißt es im Kriterium 5.3: „Die interne Managementbewertung überprüft regelmäßig (mindestens einmal jährlich), ob das QM-System geeignet ist, die Qualitätspolitik und die Qualitätsziele der Einrichtung zu realisieren und die Anforderungen entsprechend weiterzuentwickeln. Auf der Grundlage der internen Ergebnismessungen wird das Erreichen messbarer Qualitätsziele überprüft und es werden neue Qualitätsziele abgeleitet. Die regelmäßige Managementbewertung ist dokumentiert."

Bevor wir im Folgenden betrachten, was die wesentlichen zu erfüllenden Merkmale sind, wollen wir uns auch noch die Ursprüngliche Definition der Managementbewertung in der ISO-9001 (Kap. 5.6.1) ansehen: "Die oberste Leitung muss das Qualitätsmanagementsystem der Organisation in geplanten Abständen bewerten, um dessen fortdauernde Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit sicherzustellen. Diese Bewertung muss die Bewertung von Möglichkeiten für Verbesserungen und den Änderungsbedarf für das Qualitätsmanagementsystem, einschließlich der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele, enthalten. Aufzeichnungen über die Managementbewertung müssen aufrechterhalten werden".

Beide Definitionen sind sich sehr ähnlich, für QM-Starter sind die Begrifflichkeiten allerdings oftmals noch irreführend und für QM-Experten im Krankenhaus besteht immer noch die Herausforderung, diese Forderungen tatsächlich in den Betrieb eines Krankenhauses zu übersetzen. Im folgenden Beitrag möchte ich kurz darstellen, welche Ziele die Managementbewertung verfolgt, wie sie durchzuführen ist und welchen Nutzen Sie daraus für Ihr QM-System ziehen können und sollten.

Wie oben zu lesen war, geht es bei der Managementbewertung darum, zu prüfen, inwieweit die Organisation ihre Qualitätspolitik und die daraus abgeleiteten Ziele erreicht und über welche Mittel und Wege sie dies getan hat. Darüber hinaus hat aber die Leitung einer Organisation auch in die Zukunft zu sehen und festzulegen, welche Erkenntnisse aus der Vergangenheit und welche bevorstehenden Ereignisse des nächsten Betrachtungszeitraums zu welchen Maßnahmenplänen führen. So gesehen sehen wir - wie bei einer Autofahrt in den Rückspiegel, während wir gleichzeitig unseren Blick auf den Weg vor uns richten. Es ist also ein integrierendes (d.h. alle Aktivitäten des Qualitätsmanagements zusammenfassendes) Bewertungsinstrument.

Woraus besteht die Managementbewertung?

Die Managementbewertung hat gem. der ISO-Norm immer die gleiche Struktur. Die Organisation hat die so genannten Eingaben zu betrachten, dies sind:

a) Ergebnisse von Audits. Im Krankenhaus: dies können sowohl interne als auch externe Audits sein. Im weitesten Sinne können hierunter auch Ergebnisse von Begehungen (z.B. Apotheke, Hygiene etc.) gefasst werden.

b) Rückmeldungen von Kunden. Im Krankenhaus: Ergebnisse der Patienten- und Einweiserbefragungen, Ergebnisse des Beschwerdemanagements.

c) Prozessleistung und Produktkonformität. Im Krankenhaus: hier ist zwischen den beiden Dimensionen klar zu unterscheiden: während die Prozessleistung meist mit Prozesskennzahlen gemessen wird (z.B. Wartezeiten, OP-Auslastung, Dauer der Arztbriefschreibung) bezieht sich die Produktkonformität vor allem auf die Ergebnisqualität (z.B. Behandlungserfolg, wieder erlangte Mobilität, empfundene Schmerzen, Ergebnisse bei der externen Qualitätssicherung), und zwar in Hinblick auf die zuvor festgelegten Zielwerte (z.B. Zahl der eingetretenen Patientenstürze bezogen auf 1000 Belegungstage o.ä.).

d) Status von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen. Im Krankenhaus: Hier können natürlich verschiedenste Quellen Informationen liefern, z.B. das o.g. Beschwerdemanagement, Befragungen etc. Ein wichtiges Instrument ist aber ein Critical Incident Reporting System (CIRS) zur Meldung von kritischen Zwischenfällen. Ergänzt werden kann dieser Punkt um Ergebnisse z.B. aus Meldungen zu Transfusionszwischenfällen, Vorkommnisse mit Medizinprodukten oder um unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Bei diesem Punkt ist besonders darauf zu achten, dass dargestellt wird, welche Maßnahmen tatsächlich aus derartigen Erkenntnissen abgeleitet wurden und wie weit deren Umsetzung gediehen ist.

e) Folgemaßnahmen vorangegangener Managementbewertungen. Hier nimmt die "oberste Leitung" sich noch einmal alle Maßnahmen vor, die im letzten Jahr beschlossen wurden. Handelt es sich evtl. um mehrjährige Projekte oder Maßnahmen, sind der aktuelle Stand und die Wirkung der Maßnahmen zu evaluieren. In einigen Fällen ist dies aber auch der interessante Punkt, an dem sich Mitglieder der "obersten Leitung" noch einmal an die "eigene Nase" fassen und die Effektivität ihrer Aufgabendelegation prüfen dürfen.

f) Änderungen, die sich auf das Qualitätsmanagementsystem auswirken können. Hierunter sind Maßnahmen oder organisatorische Änderungen zu verstehen, die das QM-System in Zukunft unterstützen können oder aber dieses vor neue Lösungen stellt, z.B. die Umstellung auf ein neues KIS, aus dem dann bestimmte Daten nicht mehr so einfach ausgewertet werden können wie im bisherigen System. Wichtig hierbei ist, dass sich das Managementteam der Auswirkungen derartiger Änderungen bewusst ist und entsprechende Gegenmaßnahmen beschließt.

g) Empfehlungen für Verbesserungen. Hier sind die Erkenntnisse der zuvor bewerteten Informationen zusammenzuführen und entsprechend in Maßnahmen zu übersetzen. Wichtig dabei ist, dass die oberste Leitung hier nicht die übergeordnete Qualitätspolitik und -ziele aus den Augen verliert. Die Verbesserungsmaßnahmen sind "zielführend" zu formulieren.

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