Krankenhausstrukturgesetz – Was steckt dahinter?

Häufig als „bedeutendste Reform für den stationären Sektor seit Einführung der DRG“ bezeichnet, bringt das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) eine Vielzahl von Neuerungen für die Krankenhäuser mit sich. Dies spiegelt sich zum einen in den zahlreichen Gesetzen wider, auf die das KHSG Einfluss nimmt, wie beispielsweise SGB V, KHG und KHEntgG. Zum anderen untermauern die Mehrausgaben für die Kostenträger in Höhe von 1,9 Mrd. €, mit denen das KHSG allein in diesem Jahr einhergeht, oben genannte These. Nicht zuletzt impliziert bereits der Titel „Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenversorgung“ tiefgreifende Änderungen in der Krankenhauslandschaft.

Doch was verbirgt sich eigentlich genau hinter dem Krankenhausstrukturgesetz? Und mit welchen Entwicklungen werden die Krankenhäuser hierzulande infolge dessen konfrontiert?

Grundsätzlich verfolgt das KHSG das Ziel, erwünschte Leistungen zu fördern, während medizinisch unbegründeten Leistungsausweitungen ein Riegel vorgeschoben werden soll. Das Krankenhausstrukturgesetz selbst enthält jedoch nur wenige Regelungen mit unmittelbarer Wirkung für die Leistungserbringer, der Großteil der Vorgaben bedarf zunächst einer Konkretisierung durch die Selbstverwaltungspartner. Die zentralen Ansätze im Bereich DRG-Finanzierung und Qualitätsorientierung werden nachfolgend skizziert.

Was das DRG-System betrifft, so wird im Zuge des KHSG eine Erhöhung der Repräsentativität der Kalkulationsstichprobe im KHG verankert. Hierzu hat das InEK im Oktober 2016 in einer ersten Ziehung 40 Häuser bestimmt, die sich ergänzend zu den bestehenden Kalkulationshäusern von nun an fünf Jahre lang verpflichtend an der Kalkulation beteiligen müssen.

Darüber hinaus strebt das KHSG an, die derzeitige systematische Überbewertung sachkostenintensiver DRGs und Unterbewertung personalkostenintensiver DRGs zu beheben. Diese Entwicklung ist eine Folge der im Zeitverlauf sinkenden Sach- und steigenden Personalkosten, die sich im DRG-System insofern niederschlägt, als dass zur Ermittlung der Relativgewichte jeweils die Daten des Vorvorjahres herangezogen werden. Das Konzept, das das InEK als Reaktion hierauf entwickelt hat, sieht eine Umschichtung der Mittel auf die Personalkostenanteile vor. Aufgrund massiven Widerstands der DKG wird das Konzept in diesem Jahr jedoch nur zu 50% umgesetzt.

Im Rahmen des KHSG werden die Vertragsparteien auf Bundesebene ferner dazu verpflichtet, Absenkungen oder Abstufungen bei DRGs vorzunehmen, bei denen eine wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerung vermutet wird. DKG und GKV haben sich im Zuge dessen auf Absenkungen der Bewertungsrelationen bei DRGs im Bereich der Wirbelsäule und Endoprothetik sowie Abstufungen bei konservativen Wirbelsäulen-DRGs verständigt. Bei den abgestuften DRGs wird eine Differenzierung der Krankenhäuser dahingehend vorgenommen, ob deren Fallzahlen ober- oder unterhalb des Medians liegen; das abgesenkte Relativgewicht greift schließlich nur bei ersteren.

Der bisherige Mehrleistungsabschlag wird mit Inkrafttreten des KHSG durch den sog. Fixkostendegressionsabschlag (FDA) ersetzt. Sinkende Fallkosten infolge einer Mengenausweitung spiegeln sich damit nicht mehr in einer Absenkung des Landesbasisfallwerts wider. Abschläge müssen stattdessen nur noch jene Krankenhäuser hinnehmen, die tatsächlich mehr Leistungen erbracht haben als zuvor vereinbart wurde. Die Mengendegression wird damit von Landes- auf Hausebene verlagert. Die Abschlagshöhe soll von den Krankenhäusern und Krankenkassen auf Landesebene in Abhängigkeit des durchschnittlichen Fixkostenanteils an den Fallpauschalen geschätzt werden. 88 DRGs – darunter insbesondere DRGs mit hohem Notfallanteil – wurden von den Selbstverwaltungspartnern als nicht mengenanfällig eingestuft und werden infolgedessen nur mit der Hälfte des FDA bewertet.

Auch in Sachen Qualitätsorientierung bringt das Krankenhausstrukturgesetz einige grundlegende Neuerungen mit sich. Für die Krankenhausplanung werden im Zuge des KHSG künftig auch Qualitätsindikatoren eine wichtige Rolle spielen. Aus diesem Grund hat der G-BA das IQTiG damit beauftragt, Indikatoren für die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen. Diese sollen die Länder zukünftig darin unterstützen, qualitätsrelevante Aspekte bei der Krankenhausplanung zu berücksichtigen. Jedoch bleibt es den Ländern überlassen, ob und inwieweit die Qualitätsindikatoren letztlich in die Krankenhausplanung einfließen.

Nicht nur bei der Planung, sondern auch bei der Vergütung der Krankenhäuser wird in Zukunft auf Qualitätsindikatoren zurückgegriffen. Aufgabe des G-BA ist es, Leistungen zu definieren, die sich für eine qualitätsabhängige Vergütung eignen, sowie Qualitätsziele und Qualitätsindikatoren. Zudem muss er ein Verfahren festlegen, auf dessen Basis Qualitätszuschläge für außerordentlich gute und Qualitätsabschläge für unzureichende Leistungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern vereinbart werden können.

Vor dem Hintergrund, dass die Behandlungsqualität nicht mehr „in besonderem Maße“ von der erbrachten Leistungsmenge abhängen muss, werden im Zuge des KHSG Mindestmengen wirksam. Der G-BA wurde damit beauftragt, einen Katalog relevanter Leistungen einschließlich Mindestmengen sowie Ausnahmetatbestände festzulegen. Krankenhäuser, die diese Mindestmengen nicht erreichen und für die keiner der Ausnahmetatbestände greift, erhalten zukünftig kein Entgelt mehr für die betroffenen Leistungen. Die Länder sollen jedoch Krankenhäuser bestimmen dürfen, die die Mindestmengen unterschreiten dürfen.

Der G-BA wird im Rahmen des KHSG ferner dazu verpflichtet, Leistungen zu definieren, für die die Krankenkassen mit den Krankenhäusern sog. Qualitätsverträge abschließen können. Die Rahmenbedingungen für diese Verträge zur Förderung der stationären Versorgungsqualität sollen vom GKV-Spitzenverband und der DKG ausgearbeitet werden.

Nicht zuletzt sind auch die gesetzlichen Qualitätsberichte vom KHSG betroffen. Sie sollen in Zukunft patientenfreundlicher gestaltet werden und u.a. Informationen zu Nebendiagnosen, vom G-BA durchgeführten Patientenbefragungen sowie einen gesonderten Teil zur Patientensicherheit beinhalten.

In Anbetracht der zahlreichen Neuerungen allein in den Bereichen DRG-Finanzierung und Qualitätsorientierung wird das KHSG seinem Titel „Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenversorgung“ in jedem Fall gerecht. Es bleibt abzuwarten, wie die Selbstverwaltungspartner die Pläne des Gesetzgebers konkretisieren, um die Folgen für die Krankenhäuser im Detail abschätzen zu können.

Quellen: f&w 11/16, https://www.aerzteblatt.de/khsg2015, https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/krankenhausstrukturgesetz/khsg.html.

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