Prozessbeherrschung im Krankenhaus

Überhaupt möglich und erstrebenswert?!

Ein Trend, der in Krankenhäusern zunehmend an Bedeutung und Dynamik gewinnt, ist das Prozessmanagement mit dem Ziel der stetigen Optimierung von Prozessen. Nicht zuletzt ist die Prozessorientierung auch Kernforderung externer Regelwerke und Darlegungsnormen, wie der DIN EN ISO 9001:2015. So spricht diese Norm beispielsweise von der „Erreichung einer wirksamen Prozessleistung“ (Kapitel 0.3.1.c), von „Dienstleistungserbringung unter beherrschten Bedingungen“ (Kapitel 8.5.1) oder gar von „Analyse und Bewertung der Prozessleistung und der Konformität der Produkte und Dienstleistungen“ (Kapitel 9.1.3 a bzw. 9.3.2 c3). 

Aber was bedeuten Begriffe wie „wirksame Prozessleistung“ oder „beherrschte Bedingungen“ für die Organisation Krankenhaus? Wie kann die Prozessleistung eigentlich bewertet werden und in welche Richtung bewegt sich dann ggf. eine Optimierung?

Im Prozessmanagement unterscheidet man zwei Adjektive, die häufig verwechselt und daher fälschlicherweise synonym gebraucht werden. Hier tut eine Begriffsklärung dringend Not. Prozesse sind entweder:

1. (Qualitäts-)fähig und/ oder
2. beherrscht.

Ein qualitätsfähiger Prozess bringt Ergebnisse (Dienstleistungen) hervor, welche die Qualitätsforderungen an diese Leistungen wiederkehrend erfüllen werden. Deren Merkmalswerte liegen innerhalb definierter Grenzwerte (sog. Spezifikationsgrenzen). Ein qualitätsfähiger Prozess liefert somit praktisch keinen „Ausschuss“! Qualitätsfähigkeit betrifft stets eine Erwartung bezüglich zweier Einheiten, einer erbringenden und einer erbrachten [1]. Abbildung 1 zeigt am Beispiel der statistischen Betrachtung von Schnitt-/Naht-Zeiten für einen Eingriff das Zusammenwirken von Mittelwert, Streuung und Spezifikationsgrenzen.

Abbildung 1: Spezifikationsgrenzen am Beispiel von Schnitt/Naht-Zeiten

Prozessbeherrschung hingegen bezieht sich allein auf den aktuellen Prozesszustand. Man betrachtet beim Prozess einzelne, festgelegte Qualitätsmerkmale quantitativ bezüglich der statistischen Verteilung ihrer Merkmalswerte. Wenn sich deren Parameter (z.B. Mittelwert = „Prozesslage“ und Standardabweichung = „Prozess-Varianz“ bei einer Normalverteilung) praktisch nicht oder nur in bekannter Weise oder in bekannten Grenzen ändern, so nennt man ein solches Qualitätsmerkmal „beherrscht“. Demnach ist ein beherrschter Prozess einer, dessen Qualitätsmerkmale beherrschte Merkmale sind [1].

Soweit in Kürze die Theorie – doch wie lassen sich Qualitätsfähigkeit und Beherrschung von Prozessen auf das Krankenhaus anwenden?

Qualitätsforderungen an Krankenhausprozesse – am Beispiel einer Notaufnahme – sind u.a.:

  • der Patient erhält eine Ersteinschätzung
  • der Patient hat Arztkontakt
  • der Patient wird erstversorgt bzw. weiter diagnostiziert
  • die Indikation zur stationären Aufnahme wird gestellt oder der Patient wird ambulant behandelt

Nehmen wir als Beispiel für Merkmalswerte (Durchlauf-)Zeiten für einzelne Prozessschritte (wie Wartezeit bis zum Arztkontakt) oder für den Gesamtprozess (Aufenthaltsdauer in der Ambulanz): Hier zeigt sich in den Krankenhäusern, dass entweder überhaupt keine Spezifikationsgrenzen festgelegt wurden oder diese mit dem Beginn und Ende des Arbeitstags quasi zusammenfallen. 

Bezogen auf alle Prozesse der Patientenversorgung lässt sich als Konsequenz davon am Ende eines Betrachtungstags heute in den meisten Krankenhäusern folgerichtig feststellen:

  • Alle Patienten sind in der Notfallambulanz gesehen worden!
  • Alle stationären Patienten sind visitiert worden!
  • Alle Patienten sind operiert worden (oder werden es spätestens am Folgetag)!
  • Alle entlassfähigen Patienten sind auch tatsächlich entlassen worden!
  • Alle Aufnahmen haben letztlich doch ein Bett erhalten!

Für die überwiegende Zahl an Dienstleistungen im Krankenhaus kann die Konformität also sowohl für die erbringende Einheit (Beispiel: Notfallambulanz), als auch für die erbrachte Einheit (Beispiel: ambulante Erstbehandlung) festgestellt werden. Die Qualitätsfähigkeit kann man den Krankenhausprozessen also nicht grundsätzlich absprechen!

Der Grund hierfür liegt allerdings in der viel zu großzügigen Festlegung der Prozessgrenzen! Klar: Wenn ich für die Durchführung der Stationsvisiten ein Zeitfenster von 00:00 – 24:00 Uhr definiere (getreu dem Motto: „Visite ist, wenn ich da bin!“), überrascht es nicht, dass alle Visiten eines Betrachtungsjahres in diesem Zeitfenster stattgefunden haben! Der Visitenprozess wäre in diesem Beispiel unendlich fähig. Allerdings bemerken die Mitarbeitenden aller Berufsgruppen nichts von dieser unendlichen Fähigkeit – diese eint vielmehr die Wahrnehmung eines täglich wiederkehrenden organisatorischen Chaos‘…

Die Optimierungsrichtung für die Prozesse liegt hier eindeutig in der Erreichung einer sinnvollen Prozessfähigkeit durch eine engere Fassung der Prozessgrenzen, also z.B. eines Visitenzeitfensters auf einer internistischen Station mit einem Beginn um 09:30 Uhr und einem Ende um 11:30 Uhr (Spezifikationsgrenzen für den Visitenprozess!). Sinnvoll ist eine Vereinbarung, die im Konsens aller Beteiligten getroffen wird und für alle ambitioniert, aber realistisch erscheint. Ein inhaltlicher Ansatzpunkt der Optimierung wäre dann die Festlegung von relevanten Visiteninhalten und die konsequente Befreiung der Visiten von nicht relevanten Inhalten (z.B. Verbandwechsel oder Aufklärungsgespräche) und Störungen (z.B. Telefonate).

Aber wie sieht es nun mit der Beherrschung der Prozesse aus?

Hier kommt die Varianz der Merkmalswerte ins Spiel (insbesondere wenn deren Verteilung zufälligen Einflussgrößen unterliegt). Es gilt der Erfahrungssatz: eine große Prozessvarianz verursacht großen Aufwand für Koordination und erzeugt Verschwendung, v.a. durch Leerzeiten. Wenn wir noch einmal das Beispiel der Visitenzeiten bemühen, dann sollte eine große Varianz der Beginnzeit, die auf 09:30 Uhr festgelegt ist, vermieden werden. Es macht für alle Beteiligten einen großen Unterschied in Bezug auf eine eigene effiziente Organisation, ob der Beginn um +/- 5 Minuten oder um +/- 30 Minuten schwankt.

Die Optimierungsrichtung für die Prozesse liegt hier eindeutig in der Erreichung einer sinnvollen Prozessvarianz, z.B. durch die Pünktlichkeit aller Beteiligten. Auch hier werden also Grenzwerte für eine zulässige Varianz (und/ oder für eine zulässige Lage des Mittelwertes) festgelegt – beherrscht ist der Prozess, wenn die Varianz innerhalb der Grenzwerte bleibt.

Indikatoren für die Messung von fähigen und beherrschten Prozessen sollten folgerichtig die Einhaltung oder Verletzung von Spezifikationsgrenzen aufzeigen. Nicht der andauernde Zwang zu ständiger Prozessveränderung, sondern die Entwicklung eines Prozesses in Bezug auf die Einhaltung von festgelegten Grenzen bei geringer Varianz ist das vorherrschende Ziel von Prozessoptimierung.

Ein systematisches Prozessmanagement strebt darüber hinaus dann nach der Steuerung (dem Controlling) von beherrschten und fähigen Prozessen: Die Spezifikationsgrenzen werden dabei zu Eingriffsgrenzen - einer unteren sowie einer oberen Eingriffsgrenze. Solange die Indikatoren eine Stabilität eines Prozesses in Bezug auf die Einhaltung der Spezifikationsgrenzen anzeigen, unterbleibt eine Prozessintervention (im Sinne von „never change a running system!“). Aus dem Messen zur Identifikation von Verbesserungspotenzialen der Prozesse wird ein Messen zur Steuerung der Prozesse! Ein in vielen Branchen inzwischen standardmäßig eingeführtes Messinstrument zur Steuerung von Prozessen ist die „Qualitätsregelkarte“ (Abbildung 2).

Abbildung 2: Qualitätsregelkarte

In diesem Zusammenhang noch eine kleine, aber bedeutende Randnotiz: Der Patient ist selbst ein aktives Element in den Prozessen und erzeugt somit zwangsläufig Varianz bzw. beeinflusst die Einhaltung von Spezifikationsgrenzen! Dies ist ein ganz wesentlicher Unterschied zum industriellen Fertigungsprozess, bei dem das Produkt im Prozess selbst neutral bleibt („Eine Auto-Karosserie kommt nicht zu spät“).

Der Einfluss des Patienten auf die Einhaltung von Spezifikationsgrenzen und die Varianz wird oft als Argument für die generelle Unsinnigkeit einer Festlegung von Spezifikationsgrenzen für die Prozesse im Krankenhaus vorgebracht („Wir sind hier kein Fertigungsbetrieb!“, „Der Patient ist nicht normierbar!“) und der dadurch bedingte Verlust an Produktivität durch Koordinationsaufwand, Doppelarbeit oder Leerlaufzeiten wird als unabdingbar hingenommen.

Ich halte dagegen und stehe strikt auf dem Standpunkt: Der Patient wird, ja muss die Beherrschung und Fähigkeit der Krankenhausprozesse beinträchtigen (z.B. durch Varianz) – aber dann ist es umso wichtiger, dass die Mitarbeitenden aller Berufsgruppen konsequent ihren Beitrag zu beherrschten und fähigen Prozessen leisten.

 

[1] in Anlehnung an: Walter Geiger, QZ 11/1999, S. 1344

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