Eckpunkte der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015 – Es tut sich viel, doch vielen zu wenig…

„Völlig unzureichend“, „unzumutbare Belastung“, „bürokratische Überfrachtung“ – Die Deutsche Krankenhausgesellschaft findet klare Worte in ihrer Stellungnahme zum Eckpunktepapier der Bund-Länder-AG. Obwohl grundlegende Richtungen wie die Verbesserung bei der Betriebskostenfinanzierung, die Erarbeitung von bundesweiten Qualitätskriterien oder die Etablierung eines Strukturfonds als positive Entwicklungen eingestuft werden, urteilt nicht nur die DKG kritisch über das Gesamtergebnis. In den letzten Wochen war die Presse überhäuft von Protest-Artikeln zu den Reformansätzen. Doch was ändert sich für die Krankenhäuser und ist nun eine strategische Neuausrichtung notwendig? Kann man nach den Reformen trotzdem noch wirtschaftlich handeln, ohne Abschläge fürchten zu müssen?

Wo bleibt das so dringend benötigte Geld?

Vorerst ist festzuhalten, dass vieles erst einmal so bleibt, wie es bisher war. Und eben hier liegt auch das zentrale Problem: Es wurden keine neuen Perspektiven zur Investitionskostenfinanzierung geschaffen. Schon heute leidet die Krankenhauslandschaft an fehlenden Mitteln, wie bspw. zur Verbesserung der IT-Infrastruktur oder für Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe. Ohne eine Zielvorgabe für die nächsten Jahre wird sich dieser Zustand auch nicht bessern. Der neue Strukturfonds von 500 Mio. Euro wird als Schritt in die richtige Richtung gesehen. Jedoch sind auch hier die Bedenken groß, dass der Fonds nicht ausgeschöpft werden kann, da die Höhe der Fördermittel vom Investitionsanteil der Länder abhängt. Können die Länder aufgrund der Geldknappheit durch die Schuldenbremse nicht genügend Finanzmittel beisteuern, fällt auch der Fonds weitaus geringer aus. Denn der Bund steuert eben nur so viel bei wie die Länder. Die erste Prognose ist also, dass die Kliniken auch in Zukunft mit wenig Mitteln viel erreichen müssen und genau analysieren sollten, wo noch Erlöspotenziale „versteckt“ sind.

Von der Pflegestellenförderung zum Pflegefall

Doch was ist mit dem neuen Pflegestellenförderprogramm? Insgesamt werden über die kommenden drei Jahre 660 Mio. Euro zur Stärkung der allgemeinen „Pflege am Bett“ bereitgestellt. Hier wird ein großes Problem für alle Kliniken angegangen – die Personalknappheit in der Pflege. Besonders mit dem demographischen Wandel gewinnt das Thema immer mehr an Gewicht und soll mit dem Förderprogramm berücksichtigt werden. Was im ersten Augenblick nach einer Menge Geld klingt, ist für viele nur ein Tropfen auf den heißen Stein. Verschiedenen Berechnungen zufolge resultieren für jede Klinik daraus nur 1-3 Pflegestellen - oftmals nicht genug, um die angesammelten Überstunden auszugleichen. Zudem sollen sich die Kliniken mit 10% Eigenanteil an den Pflegestellen beteiligen. Geld, an dem es ohnehin mangelt. Inwiefern das Pflegestellenförderprogramm also wirklich Früchte tragen wird, bleibt abzuwarten. Eine weitere Prognose lässt sich dennoch auch daraus ableiten: In Zukunft gewinnt eine strukturierte Personalplanung in Kombination mit optimierten Stationsprozessen immer mehr an Bedeutung, um zumindest die Personalressourcen, die man zur Verfügung hat, effizient einsetzen zu können.

Qualität ist ein Schlüsselfeld bei der Weiterentwicklung der Versorgung

Mit diesen Worten wird ein besonderer Schwerpunkt der Reform eingeleitet: Zukünftig sollen bundesweite Qualitätsstandards erarbeitet werden und die Qualitätssicherung als zentrales Instrument zur Bewertung von Krankenhausleistungen­ dienen. Im gleichen Atemzug werden dabei die Krankenhäuser unter den Generalverdacht gestellt, Qualitätsstandards nicht einzuhalten und rein aus Wirtschaftlichkeitsgründen Operationen durchzuführen. Die Grundausrichtung hin zu besseren Qualitätsmaßstäben abseits dieser Vorwürfe ist dennoch ein unterstützenswerter Schritt. Die Arbeitsgruppe geht sogar so weit, Zu- und Abschläge für Qualitätsstandards zu vereinbaren. Von der Diskussion abgesehen, ob Qualitätsabschläge zweckdienlich sind oder nicht, bleibt der Grundtenor bestehen: Die Krankenhäuser müssen noch einmal verstärkt in ihr Qualitätsmanagement investieren, um die Einhaltung der Qualitätsstandards zukünftig sicherstellen und ggf. auftretende monetäre Auswirkungen steuern zu können. Qualitätsmanagement bedeutet in diesem Zusammenhang nicht mehr das sture Abarbeiten von Listen oder das reine Erheben von Qualitätsindikatoren. Um nachhaltiges Qualitätsmanagement betreiben zu können, müssen Prozesse genau analysiert und das Qualitätsmanagement seitens der Klinikleitung in den Alltag integriert werden. Immer mit dem Ziel, echte Effekte für die Patientenversorgung zu generieren.

Abschläge bei (wirtschaftlicher) Fallzahlsteigerung und Fixkostendegression

Dass keine Mehreinnahmen durch eine rein wirtschaftliche Fallzahlsteigerung erreicht werden dürfen, ist nichts Neues. Diese Strategien werden nun auch vom G-BA aufgegriffen und sollen mit Abschlägen verbunden werden. Die DKG wendet jedoch ein, dass bei pauschalen Abschlägen nicht berücksichtigt werde, dass Fallzahlsteigerungen auch durch reine Umweltfaktoren zu begründen sind, wie z. B. durch Krankenhausschließungen in örtlicher Nähe. Auch sinkende Fixkosten werden nun monetär berücksichtigt, indem diese in die Abschlagsquote miteinbezogen werden. So soll einer unverhältnismäßig gewichteten Abrechnung über Sachkosten entgegengewirkt werden. Letzten Endes werden also die Schrauben für die Kliniken in den Steuerungsdimensionen Erlöse und Kosten immer enger gezogen. 

Nur, wer Besonderes bietet, überlebt

Der Grundtenor der Eckpunkte deutet darauf hin, dass das Vorhalten von Doppelstrukturen nicht gewünscht ist. Angestrebt wird eine Krankenhauslandschaft, in welcher Kliniken ihre Daseinsberechtigung erlangen, weil sie etwas Besonderes leisten. Stark gefördert werden bspw. Kliniken, die notwendig sind, um eine Versorgung in Wohnortnähe zu gewährleisten. Positiv ist das für Kliniken im ländlichen Raum; kritisch für diejenigen in den Ballungsgebieten. Doch auch hier bedeuten die Beschlüsse nicht, dass solche Kliniken „dem Untergang geweiht“ sind. Vielmehr gilt es strategisch, besondere Versorgungsgebiete zu besetzen und Zentren für medizinische Schwerpunkte aufzubauen.

Licht oder Schatten?

Das Deutsche Ärzteblatt urteilt hier relativ eindeutig: „Krankenhausreform: Mehr Schatten als Licht“. Global betrachtet werden die Schrauben für die Kliniken in der Tat enger angezogen: Eine Vielzahl von Abschlägen und ein sehr strikt wirkendes Qualitätsmanagement stehen nur wenigen Fördermitteln gegenüber. Zudem fühlt sich besonders die DKG stellvertretend für die Kliniken von den Vorwürfen zu Qualitätsmängeln, unnötigen Doppelstrukturen und wirtschaftlich begründeten Operationen angegriffen. Wer jedoch über diese Aspekte hinweg sieht und sich frühzeitig strategisch an die Reform anpasst, kann die Veränderung auch zu seinen Gunsten nutzen. In diesem Zusammenhang müssen folgende Themen mit hoher Priorität auf der Agenda der Krankenhausentscheider stehen:

  • Synchrone und damit nachhaltige wirtschaftliche Optimierung der Krankenhäuser in den Dimensionen Erlöse, Kosten und Prozesse (PEaK-Ansatz)
  • Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements zu einem echten Instrument der Qualitätssteuerung
  • Aufbau von Spezialisierungen innerhalb und zwischen den Fachabteilungen (MOVE-Ansatz)

Man darf gespannt sein, wie sich die Reform weiter entwickelt. Wer sich jedoch vorab strategisch mit der Reform auseinandersetzt, kann die hierin verborgenen Chancen frühzeitig nutzen.

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