„End-of-Pipe-Denke“ in den Prozessen führt zu Verschwendung

Krankenhäuser brauchen dringend eine Philosophie des „Mach‘s gleich richtig!“

Könnten die nachfolgenden beiden Geschichten auch aus Ihrem Krankenhaus stammen?

„In einer Klinik gehen in einem erheblichen Ausmaß Erlöse verloren. Das Medizin-Controlling kann belegen, dass  die unzureichende Qualität der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation der abzurechnenden Fälle als wesentliche Ursache hierfür angenommen werden kann. Um das Problem zu lösen, werden zusätzliche Kodierfachkräfte eingestellt, die nach Aktenschluss – am Schreibtisch in ihren Büros im Verwaltungsgebäude – jede Akte unter die Lupe nehmen. Die Akten der einzelnen Fachabteilungen sind traditionell sehr unterschiedlich sortiert und unvollständig, aber nach einiger Sucherei findet sich die Kodierfachkraft schon zurecht. Zur Beantwortung der vielen Fragen begibt sich die Kodierfachkraft mehrmals täglich auf die Stationen, um mit den beteiligten Ärzten und Pflegekräften Rücksprache zu halten – natürlich trifft sie diese nur selten im ersten Anlauf an…trotzdem machen sich die zusätzlichen Kodierfachkräfte „schnell bezahlt“, weil ein Teil der Erlöse doch noch gesichert werden kann! Viele Unzulänglichkeiten lassen sich aber rückblickend leider nicht mehr beheben…“.

„Nach der Visite drängt die Pflegekraft den Stationsarzt, der eigentlich schon auf dem Sprung in den OP  ist, dazu, schnell noch eine Anforderung für eine Röntgen-Untersuchung in der Radiologie zu stellen. Die Untersuchung ist für den Patienten dringlich, deshalb füllt der Stationsarzt hastig die Leistungsanforderung im KIS aus. Eine Stunde später stellt der indikationsstellende Arzt in der Radiologie verärgert fest, dass die Fragestellung nur unzureichend dargelegt und auch die Untersuchungsmethode so nicht nachvollziehbar ist. Schnell greift der Radiologe zum Telefon, um den anfordernden Kollegen „zur Rede zu stellen“. Die Stationsassistentin teilt ihm jedoch mit, dass der Stationsarzt derzeit bei einer längeren OP assistiert und daher frühestens in zwei Stunden wieder erreichbar ist. Daraufhin wird die bereits terminierte Röntgenuntersuchung verschoben und fällt später am Tag ganz aus, weil mehrere Notfälle vorgezogen werden mussten.“

Liebe Leser, könnten Sie nicht auch noch viele vergleichbare Geschichten aus Ihren Häusern erzählen? Ich würde mir inzwischen zutrauen, daraus ein abendfüllendes Programm gestalten zu können!

Was ist nun allen Geschichten gemeinsam? Man spricht aus Sicht des Prozessmanagements von einer „End-of-Pipe“-Prozessführung. Kern dieser Form von Prozessgestaltung ist, dass am Ende einer Prozesskette irgendjemand möglichst alle Fehler und Unzulänglichkeiten, die im Prozess zuvor begangen wurden, identifiziert und ausbügelt. Die Qualität wird in die Prozesse somit „hineingeprüft“. Dieser institutionalisierte Reparaturmechanismus ist nicht nur sehr aufwändig, sondern er befördert auch in fataler Weise eine Erosion des Qualitätsbewusstseins aller am Prozess Beteiligten: Denn wenn ich weiß, dass nach mir jemand meine Fehler findet und behebt, brauche ich mich nicht sonderlich anzustrengen. Deshalb ist es verführerisch, eigene Zeit (die ja immer knapp ist!) und eigenen Aufwand auf Kosten anderer einzusparen. Über die gesamte Prozesskette hinweg führt diese Denkweise jedoch zwangsläufig zu Verschwendung; in der Sprache des Qualitätsmanagements nennt man die dadurch entstehenden Aufwände „Kosten für das Nicht-Vorhandensein von Qualität“! Hinzu kommt, dass derartige Qualitätskosten in Krankenhäusern – im Gegensatz zu Industrie- und Dienstleistungsbranchen – heute noch gar nicht erfasst werden (können), sich jedoch zu erheblichen Beträgen aufsummieren dürften!

In der Qualitätskostenbetrachtung gibt es schon seit vielen Jahren einen Zusammenhang, den man als „10er-Regel der Fehlerkosten“ bezeichnet. Diese Regel beschreibt den Umstand, dass ein Fehler mit jedem Schritt, den er später im Prozess entdeckt wird, in der Behebung etwa um den Faktor 10 teurer wird. Als Konsequenz daraus haben die meisten Branchen die Prozessführung radikal umgestellt: Wurde früher noch mit „Heerscharen“ an Qualitätsprüfern die Qualität am Ende der Prozesskette in Produkte oder Dienstleistungen (oft mit 100%-Prüfungen) teuer hineingeprüft, wird heutzutage die Qualität in die Prozesse, Produkte und Dienstleistungen kostenarm hineingeplant! Die Endprüfungen werden auf ein (statistisch) notwendiges Maß an laufender Qualitätskontrolle reduziert. Die Qualitätsphilosophie, die hierzu für alle Mitarbeiter zwingend erforderlich ist, lautet: „Mach‘s gleich richtig!“. Es ist viel wirtschaftlicher, einen geringeren initialen Mehraufwand im Rahmen meiner Tätigkeiten in Kauf zu nehmen, indem ich diese vollständig, richtig und reproduzierbar anhand festgelegter und verbindlicher Vorgaben erledige, als irgendwann später die entstandenen Unzulänglichkeiten (kosten)aufwändig durch Andere beheben zu lassen.

Wenn ich die beiden Geschichten vom Anfang dieses Blogs neu schreiben wollte, könnte das beispielsweise bedeuten, dass Kodierfachkräfte fallbegleitend (nach einem festgelegten Stichprobenplan) besonders relevante Fälle im laufenden Behandlungs- und Pflegeprozess (z.B. im Rahmen von Kurvenvisiten) gemeinsam mit den behandelnden Ärzten und Pflegekräften prüfen und diese darin beraten und laufend qualifizieren, was dringend zu beachten ist – was gleich richtig gemacht werden muss! Hierauf müssen die stationären Prozesse und die Abläufe des Medizin-Controllings als Ziel einer Prozessoptimierung ausgerichtet werden. Ohne inhaltlich standardisieren zu wollen, könnte dennoch verbindlich festgelegt werden, wie der Aufbau einer Patientenakte krankenhausübergreifend auszusehen hat und zu welchen Themen der/ die Dokumentierende ärztlich und pflegerisch im Rahmen der täglichen Patientendokumentation Stellung beziehen muss. Das könnten sein:

  • Auskultationsbefund
  • körperliche Untersuchung
  • Aussagen über Mobilisation
  • Schmerzen (VAS-Score)
  • Wundstatus
  • Kostaufbau
  • individuelle Entwicklung / Befindlichkeiten (Patientenspezifika)
  • Procedere

Im Falle des anfordernden Arztes im Radiologie-Beispiel ist es relativ einfach: Hier muss sich „nur“ die Einsicht und die Disziplin durchsetzen, dass sich die Mehrinvestition von einer Minute beim Ausfüllen der Anforderung für das Krankenhaus (und den Patienten!) später richtig lohnt!

Die Philosophie des „Mach’s gleich richtig!“ stellt eine Grundlage aller Reorganisationsprozesse dar, die ZeQ in Krankenhäusern begleitet und greift bei der Optimierung von Stationsprozessen genauso, wie im OP oder in der Ambulanz. Die konsequente Vermeidung von Verschwendung ist nicht zuletzt Kernelement eines gelebten „Lean Managements“!

 

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