Sicherheitskultur im Wandel? – Sicherheitskultur im Wandel!

Seit ich mich mit den Themen Risikomanagement, Patientensicherheit und dem Umgang mit Fehlern im Krankenhaus beschäftige, treibt mich die Frage um, wie Sicherheit tatsächlich effektiv erreicht werden kann. Klinikmitarbeiter berichten mir häufig aus der Praxis, wie bekannte und letztlich einfache Sicherheitsregeln missachtet werden – ohne Konsequenz für die Handelnden. In den allermeisten der Fälle geht es ja auch für die Patienten immer gut. Wenn nun Berichtssysteme für kritische Ereignisse (CIRS) in der Patientenbehandlung aufgebaut werden, sind die Mitarbeiter meist hoch motiviert, denn sie versprechen sich zu Recht eine ganze Menge davon. Die Prinzipien, die für ein erfolgreiches CIRS wichtig sind und erfreulicherweise auch in der Weiterentwicklung der QM-Richtlinie vom Gemeinsamen Bundesausschuss aufgegriffen wurden, sind bekannt:

  • Freiwilligkeit
  • Anonymität
  • Sanktionsfreiheit
  • Zugänglichkeit für alle

Während Freiwilligkeit, Anonymität und Zugänglichkeit sich meist organisatorisch bzw. technisch gut gewährleisten lassen, betrifft die Sanktionsfreiheit die Änderung von persönlichem Verhalten. In vielen Einrichtungen stellt sich dann nach der Einführung von Meldesystemen schnell Ernüchterung ein, denn es wird beobachtet, wie die Bearbeitung von Meldungen im Sande verläuft oder gar doch zu Sanktionen gegriffen wird. Außerdem finden sich viele Meldungen zu Ereignissen, die bei Beachtung der geltenden Standards (z.B. Vier-Augen-Prinzip, Nutzung der OP-Sicherheitscheckliste, Zählkontrollen) mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht eingetreten wären. Dies ist der Hinweis darauf, dass existierende Regelungen in der gemeldeten Situation nicht eingehalten wurden. Die CIRS-Verantwortlichen werden langsam müde, stets die Einhaltung bestehender Standards und Sicherheitsmaßnahmen zu predigen.

Wie also soll eine Klinik umgehen mit kritischen Ereignissen, die auf Fehlern (nämlich der Missachtung von Regeln) beruhen, die andauernd wiederholt werden. Ich möchte auf eine Studie aus den USA hinweisen, die sich genau mit diesem Thema beschäftigt hat (Driver TH, Katz PP, Trupin L, Wachter RM: Responding to clinicians who fail to follow patient safety practices: perceptions of physicians, nurses, trainees, and patients. Journal of Hospital Medicine 2013). Die Autoren argumentieren, dass die so genannte “No-blame-Culture” für Meldesysteme ein absolut notwendiges Prinzip ist, da sie das kritische Ereignis aus der System- und nicht aus der Personen-Sicht analysieren soll. Auf der anderen Seite erfährt diese Kultur ihre Grenzen, wenn sich, wie oben beschrieben, Klinikmitarbeiter nicht an wirkungsvolle Sicherheitsstandards halten. Die Studie geht der Frage nach, ob die Einhaltung von Sicherheitsstandards erhöht werden kann, wenn der betreffende Mitarbeiter individuell zur Verantwortung gezogen wird. Hierzu untersuchten die Autoren, ob und in welcher Form die Sanktionierung von wiederholten Regelverstößen von Mitarbeitern akzeptiert wird. In einer Befragung wurden 183 Klinikmitarbeiter unterschiedlicher Berufsgruppen und Hierarchien sowie Patienten mit der Missachtung folgender drei Sicherheitsmaßnahmen konfrontiert:

  • Händedesinfektion vor einem Patientenkontakt
  • Evaluation des Sturzrisikos
  • Time-Out vor einem chirurgischen Eingriff

Die Teilnehmer wurden dann gefragt, welche Reaktion sie für sinnvoll erachten und ab welcher Wiederholungshäufigkeit diese ergriffen werden sollte. Als mögliche Reaktionen wurden vorgeschlagen: internes Feedback, die Veröffentlichung auf einer Webseite und die Sanktionierung in Form von finanzieller „Bestrafung“, Freistellung oder Kündigung.  Unabhängig von der Häufigkeit der non-compliance wurde von allen Gruppen und für alle drei Sicherheitsregeln die finanzielle Sanktionierung eher befürwortet als zum Beispiel die Offenlegung von Regelverletzungen auf einer Webseite. Patienten und leitende Ärzte sprachen sich signifikant häufiger für Sanktionen aus als Assistenzärzte, Studierende und Pflegefachpersonen. Allerdings befürworteten Patienten Sanktionen schon nach einer signifikant geringeren Häufigkeit von Regelverletzungen durch einzelne Kliniker. Ab einer Wiederholung von mehr als 16 Regelverletzungen stimmte eine Mehrheit aller befragten Gruppen bei allen drei Sicherheitsstandards finanziellen Sanktionen zu.

Die Ergebnisse sollten ob der Stichprobengröße nicht überbewertet und es sollten nicht die falschen Schlüsse daraus gezogen werden. Zum Beispiel weist der Leiter der Patientensicherheit Schweiz in seinem Kommentar zum Artikel darauf hin, dass die Zuordnung von Regelverstößen zu einem Individuum oder einem Team in der Praxis häufig gar nicht möglich ist. Dennoch zeigt der Text, dass es auch unter den Handelnden in den Krankenhäusern durchaus Unterstützung dafür gibt, auf die Missachtung von Sicherheitsregeln mit verschiedenen Maßnahmen zu reagieren und sie nicht „einfach“ als gegeben hinzunehmen und zu akzeptieren. 

Im Zusammenhang mit Meldesystemen für kritische Ereignisse (CIRS) regte mich die Studie zu einigen Gedanken an:

In Hinblick auf Meldesysteme ist das Prinzip der Sanktionsfreiheit zu trennen zwischen der eigentlichen Meldung und dem gemeldeten Ereignis. Denn es darf nicht um Sanktionen für den Meldenden gehen. Auch eine Zuordnung eines gemeldeten Ereignisses zu einem Individuum oder einem Team ist auf Grund des Prinzips der Anonymität von Meldesystemen praktisch ebenfalls ausgeschlossen. Ein CIRS kann lediglich Hinweise auf derartige wiederholte Regelverstöße in anonymer Form zu Tage fördern – in diesem Falle sind natürlich vertiefende Ursachenanalysen in den einzelnen Bereichen der Organisation vorzunehmen. Meines Erachtens sind Fehler auch zwingend zu unterscheiden zwischen Wissensfehlern und Regelfehlern: während der Wissensfehler begangen wird, weil der Handelnde es nicht besser wusste (z.B. weil ihm eine Inkompatibilität eines Arzneimittels nicht bekannt war), beinhaltet der Regelfehler tatsächlich die Missachtung einer Regel, die innerhalb einer Organisation besteht (z.B. verpflichtende Identifikation des Patienten an Hand der OP-Sicherheitscheckliste). Auf den Wissensfehler kann mit der Systemsicht geantwortet (Training, Schulung, Prüfungen, Audits etc.) werden, beim Regelfehler sind eventuell andere Reaktionen auszuwählen.

Die Verhaltensökonomie zeigt, dass der Mensch die Angst vor drohenden Verlusten (z.B. Sanktionen) höher gewichtet als mögliche zukünftige Gewinne (z.B. Belohnungen). Übertragen auf die obige Studie und Meldesysteme im Krankenhaus könnte dies heißen, dass Sanktionen unter Umständen tatsächlich ein effektives Instrument sind, Verhaltensweisen zu verändern. Meines Erachtens sollten Anreizsysteme für Instrumente zur Patientensicherheit jedoch in beide Richtungen funktionieren:

Auf der einen Seite kann als positiver Anreiz z.B. ein Preis für Patientensicherheit innerhalb eines Klinikverbundes oder zwischen den Stationen/Abteilungen eines Krankenhauses ausgelobt werden für die Teams, die Patientensicherheit besonders effektiv umsetzen. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit schreibt auf nationaler Ebene zum Beispiel den „Deutschen Preis für Patientensicherheit“ aus. Auch die transparente Kommunikation von Ergebnissen aus CIRS-Meldungen innerhalb einer Klinik (z.B. über das CIRS-Portal im Intranet) kann belohnend wirken, da mindestens der Meldende das Gefühl hat, selbst mit seiner Meldung zur Erhöhung der Sicherheit beigetragen zu haben.

Auf der anderen Seite sind da mögliche Sanktionen. Die zitierte Studie deutet darauf hin, dass Mitarbeiter in Krankenhäusern unter gewissen Umständen Sanktionen für das wiederholte Missachten von Regeln oder geltenden Standards (Regelfehler) unterstützen. Auch aus vielen Gesprächen mit Ärzten und Pflegenden weiß ich, dass viele das Gefühl haben, das oftmals keine "klaren Ansagen" gemacht werden, wenn sich Mitarbeiter wiederholt über Regeln hinwegsetzen. Mit Ansage ist sicherlich nicht das "väterliche Gespräch mit dem Chefarzt" gemeint, sondern vielmehr die Ansage, dass bestimmte Verhaltensweisen nicht toleriert werden und keinen Platz haben in einem Team, das sich der Sicherheit der ihm anvertrauten Patienten verschreibt. Auch die Kommunikation der Leitungskräfte, dass unter Umständen nach wiederholten Missachtungen von Regeln solches Fehlverhalten sanktioniert wird, ist wichtiger Bestandteil dieser „Ansage“. In welcher Form dies geschieht, darüber ist sicher intensiv zu diskutieren, monetäre Sanktionen wie beispielsweise die Verminderung von zusätzlichen Leistungsprämien sind in der Praxis wahrscheinlich schwer umzusetzen. Mögliche Sanktionen sind auch aus Sicht der Mehrzahl von Mitarbeitern nützlich, die sich an die festgelegten Regeln halten: Sie haben nicht mehr das Gefühl, dass ein regelwidriges Verhalten wie das einzelner Mitarbeiter durch fehlende Konsequenzen quasi „belohnt“ wird.

Am Ende gelangen wir wieder – wenig überraschend – zum Thema Führungs- aber auch Mitarbeiterverhalten. Die vorgestellten Ergebnisse und Gedanken sollen letztlich Anregung sein, welche Rahmenbedingungen für die Verantwortung jedes Einzelnen geschaffen werden können, vor allem im motivierenden und manchmal vielleicht auch im sanktionierenden Sinne.

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