Regeln für Fehlermeldesysteme: Die DOs and DON'Ts aus der Krankenhauspraxis

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat am 23. Januar 2014 in seinem Beschluss zu den Anforderungen eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagementsystems die geforderten Mindeststandards für ein klinisches Risikomanagement und Fehlermeldesystem  in Krankenhäuser definiert. Im § 5 sind in den Absätzen 3 und 4 konkrete Handlungsanweisungen für die Einrichtung eines Fehlermeldesystems genannt.

Fehlermeldesysteme, auch als CIRS (Critical Incident Reporting System) bekannt, sind in vielen Krankenhäusern in Deutschland etabliert. Allerdings stellen wir im Rahmen unserer Beratertätigkeit oft fest, dass das Grundkonstrukt dieser Systeme bei der Implementierung bereits kleine Mängel aufweist. Die Folge ist, dass das Fehlermeldesystem von den Mitarbeitern kaum genutzt und nach der Anfangsphase vergessen wird. Da nun alle Krankenhäuser ein Meldesystem zur Erfassung von Beinahe-Schäden entsprechend den Mindeststandards des GBA etablieren müssen, können bei der Einführung eines solchen Systems folgende DON‘Ts und DOs aus der Krankenhauspraxis hilfreich sein.

  • Ein Fehlermeldesystem muss für alle Mitarbeiter abteilungs- und berufsgruppenübergreifend niederschwellig zugänglich sein.

DON’Ts

DOs

- Das ausgefüllte Meldeformular muss bei der Geschäftsführung abgegeben werden.

+ Das Meldeformular steht zum Ausdruck im Intranet zur Verfügung.

- Ein Briefkasten zum Einwurf des Meldeformulars ist neben dem Büro der Geschäftsführung angebracht.

+ Mehrere Briefkästen sind an zentralen Stellen im Krankenhaus angebracht.

- CIRS-Meldungen können elektronisch nur per E-Mail eingereicht werden.

+ Ein elektronisches Eingabeformular ist im Intranet installiert. Die Rückverfolgbarkeit zum PC-Arbeitsplatz ist technisch ausgeschlossen.


  • Die Meldungen müssen freiwillig, anonym und sanktionsfrei durch die Mitarbeiter erfolgen können.

DON‘Ts

DOs

- Die Mitarbeiter werden von den jeweiligen Leitungen aufgefordert, mindestens 2 Meldungen pro Monat abzugeben.

 

+ Mitarbeiter werden durch die Leitungen über das CIRS und dessen Nutzen informiert. Leitungskräfte melden als erste Fehler über das CIRS!

+ Es werden Schulungen zum Umgang mit dem elektronischen Berichtsformular angeboten, bei denen Mitarbeiter Testmeldungen abgeben.

- Auf dem Meldeformular erfolgt als erstes eine Abfrage des Namens und der Station (freiwillige Angabe).

 

+ Auf dem Meldeformular erfolgt eine Abfrage der Fachabteilung und/oder der Berufsgruppe. Es ist keine Namens- und Stationsangabe möglich.

- Die eingegangenen Meldungen werden unkommentiert an die Leitung der Station bzw. Fachabteilung weitergeleitet.

+ Ein Kurzbericht mit einer Zusammenfassung der wesentlichen Inhalte der Meldung sowie den formulierten Empfehlungen des CIRS-Teams wird an die Leitung der Berufsgruppe bzw. der Fachabteilung versendet.

  • Auf der Grundlage eingegangener Meldungen erfolgt die Analyse der Prozesse, und nach zeitnaher Bearbeitung werden entsprechende Präventionsmaßnahmen abgeleitet und umgesetzt. Einrichtungsübergreifend relevante Meldungen können in entsprechend bearbeiteter und anonymisierter Form veröffentlicht werden. Zur Analyse und Bearbeitung von CIRS-Meldungen sollte eine Steuerungsgruppe (z. B. „CIRS-Team“) eingerichtet werden. Das CIRS-Team sollte aus Vertretern der relevanten Berufsgruppen bestehen.

DON‘Ts

DOs

- Es finden unregelmäßige Treffen der Steuerungsgruppe statt, die zu langen Bearbeitungsdauern führen.

+ Die Steuerungsgruppe trifft sich in der Einführungsphase monatlich; später ggf. quartalsweise.

+ Ggf. finden weitere Treffen der Steuerungsgruppe statt, falls zwischendurch ein äußerst interessanter Fall eingeht.

- Die Ergebnisse von Meldungen werden ausschließlich mit der Leitung der betroffenen Fachabteilung bzw. Berufsgruppe besprochen.

+ Die eingegangenen Meldungen werden quantitativ und qualitativ ausgewertet; es werden konkrete Handlungsempfehlungen aus-gesprochen.

- Es wird keine Transparenz über eingegangene Meldungen hergestellt.

+ Monatlich bzw. quartalsweise wird ein Bericht über die eingegangenen CIRS-Meldungen inkl. Handlungsempfehlungen im Intranet veröffentlicht.

+ Relevante Fälle werden in abteilungs- und/ oder berufsgruppenspezifischen Sitzungen diskutiert, ggf. unter Teilnahme eines Mitglieds der Steuerungsgruppe.

Besonders wichtig ist es, die Mitarbeiter im Umgang mit Beinahe-Schäden zu schulen und ihnen den Nutzen eines Fehlermeldesystems zu vermitteln. Den Mitarbeiter muss zugesichert werden, dass keine Sanktionen aufgrund der Meldung eines Beinahe-Schadens folgen. Hierzu ist der Begriff „Beinahe-Schaden“ zu Beginn klar zu definieren (Trennung zwischen „Schaden“ und „Beinahe-Schaden“).

Die genannten DOs sind ausführlich in den Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit zur Einführung von Critical Incident Reporting Systems zu finden und sind den Verantwortlichen in Krankenhäusern auch bekannt. Gleichwohl treffen wir in Krankenhäusern oft auf formal existierende Fehlermeldesysteme, die allerdings aufgrund der unzureichenden und z.T. fehlerhaften Umsetzung einen geringen Beitrag zur Erhöhung der Patientensicherheit leisten. Hier genügen einige richtige Handgriffe, um ein Fehlermeldesystem nutzenbringend einzuführen bzw. wieder zu beleben.

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