Wirtschaftlichkeitsanalyse mit der InEK-Matrix (für Fortgeschrittene)

Die Wirtschaftlichkeitsanalyse anhand der InEK-Matrix bringt sehr interessante Aufschlüsse, in welchen Bereichen eines Krankenhauses wirtschaftlich gearbeitet wird und in welchen nicht. Entscheidend ist dabei, dass die Vergütung nach DRG stets „gerecht“ ist. Systembedingt gibt es keine Abteilungen, die in jedem Krankenhaus DRG-unterfinanziert sind, weil sich die Kalkulation der DRG aus den Mittelwerten der Kalkulationskrankenhäuser ergibt. Leicht einschränkend muss hier allerdings hinzugefügt werden, dass es einzelne Bereiche gibt, die in den Kalkulationshäusern sehr rar vertreten sind und somit teilweise eine unangemessen dünne Datengrundlage vorliegt.

In diesem Blog möchte ich auf ein paar Spezialfragen bezüglich der InEK-Matrix eingehen.

Nicht-DRG-relevante Kosten

Wie kann die Finanzierung der Abschreibungen, Zinsen etc. in der InEK-Kalkulation berücksichtigt werden? Zwar werden im Rahmen der dualen Finanzierung Neu-, Um- und Erweiterungsbauten sowie bestimmte kleinere Ausgaben durch Fördermaßnahmen im Rahmen des § 9 KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetz) getragen. Jedoch müssen der Erhalt von Technik und Medizintechnik und andere Instandhaltungen aus dem laufenden Budget getragen werden. Hinzu kommt, dass die meisten Krankenhäuser dank der langen Antragszeiten gezwungen sind, auch an sich förderfähige Maßnahmen zumindest aus Eigenmitteln vorzufinanzieren. Dies spricht dafür, die Abschreibungen oder die Investitionen bereits in der InEK-Matrix zu berücksichtigen. Dabei sehen wir zwei Möglichkeiten.

1.) Zuordnung zur (nicht-medizinischen) Infrastruktur

Prinzipiell ist die Infrastruktur, das heißt die Verwaltung, für Instandhaltung, Wartung und Ersatzbeschaffung zuständig. Zudem betreffen diese Aufwendungen in der Regel auch Anlagen, die in der InEK-Matrix zur Infrastruktur gezählt werden. In gleicher Weise kann hinsichtlich Zinsen argumentiert werden. Zum einen bestimmt die Verwaltung durch ihre Entscheidung zur Fremdfinanzierung und dem Aushandeln des Kreditvertrags maßgeblich die Höhe der Zinsen. Zum anderen werden Kreditmittel in der Regel für Investitionen in die Infrastruktur eingesetzt. Dieser Argumentation folgend empfiehlt sich eine Hinzurechnung von Abschreibungen und Zinsen zu den Infrastrukturkosten.

2.) Abzug von der Baserate

Eine andere Argumentation kann dahingehend lauten, dass Investitionen, die über Abschreibungen oder Kredite finanziert sind, nicht nur der Infrastruktur, sondern der Leistungserbringung insgesamt dienen. In diesem Fall sollten die Kosten nicht nur durch die Erlöse der Infrastruktur, sondern auch durch die den anderen Kostenarten zugeordneten Erlöse getragen werden. Der Ärztliche Dienst, die Pflege und der Medizinisch-technische bzw. der Funktionsdienst müssen also ebenfalls zur Refinanzierung der Investitionen beitragen. Um dies zu erreichen, ist zu empfehlen, die Baserate entsprechend abzusenken. Betragen also die nicht-DRG-relevanten Kosten 5% der Gesamtkosten, lautet die Empfehlung, die Baserate um 5% zu senken.

Beurteilung: Während die erste Variante dazu führt, dass die Infrastruktur unwirtschaftlicher dasteht, sorgt die zweite Variante für eine schlechtere Refinanzierung der Personalkosten sowie der Sachkosten in den DRG-Kostenarten 4 bis 6.

Ambulante Erlöse

Wie sind die ambulanten Erlöse auf die Kostenarten zu verteilen? Manche vertreten die These, die ambulanten Erlöse sollten ausschließlich den Personalkosten zugerechnet werden. Sachkosten sind im ambulanten Bereich fast vernachlässigbar gering. Infrastruktur ist sowieso da. Dieser These folgen wir nicht. Wir halten es für sinnvoll und notwendig, auch die ambulanten Erlöse nach einem bestimmten Schlüssel über alle Kostenarten zu verteilen. Da für ambulante Leistungen Räumlichkeiten, EDV und Strom genutzt werden, außerdem die dort tätigen Mitarbeiter ebenfalls einer pflegerischen, einer ärztlichen oder einer kaufmännischen Direktion unterstehen, sehen wir es als zwingend an, einen Teil der ambulanten Erlöse der Infrastruktur zuzurechnen. Dabei verwenden wir Schlüssel, die wir in vorangegangenen Projekten mit Hilfe einer Detail-Analyse der Ambulanzkosten errechnet haben.

Privat- und Wahlleistungserlöse

Kosten aus der Behandlung von Privat- und Wahlleistungspatienten werden nicht über DRG, sondern gesondert erstattet. Auch hier stellt sich die Frage, welcher Kostenart diese Erlöse zuzurechnen sind. Wir sehen mehrere Vorgehensweisen als gangbar an (auch kombinierbar):

1.) Zuordnung zu einzelnen Kostenarten

Wahlleistungserlöse wie Ein-Bett-Zimmer-Zuschläge oder besondere Serviceleistungen lassen sich relativ verursachungsgerecht der Infrastruktur zuordnen. Besonders schönen Zimmern auf der Privatstation gehen höhere Investitionen in die Infrastruktur voraus. Daraus ergibt sich, dass die Erlöse ebenfalls der Infrastruktur zugerechnet werden sollten. Die an das Krankenhaus gehende Privatliquidation des Chefarztes kann der Dienstgruppe Ärzte zugeordnet werden. Sofern die Privatsprechstunde von einer Pflegekraft oder einer Arzthelferin unterstützt wird, muss ein Teil an die Pflege bzw. den MTD abgegeben werden.

2.) Gleichbehandlung von Privaterlösen und Ambulanzerlösen

Privaterlöse werden grundsätzlich über alle Kostenarten verteilt – analog den ambulanten Erlösen. Grund für dieses Vorgehen ist, dass eine Privatsprechstunde eine ähnliche Kostenstruktur in Anspruch nimmt wie der Ambulanzbetrieb.

3.) Standardisierte Zuordnung der Privatliquidation

Man kann den Standpunkt vertreten, dass die Regelung zur Privatliquidation keinen Einfluss auf die Wirtschaftlichkeitsberechnung nehmen darf. In diesem Fall ist folgendes Vorgehen richtig: Unabhängig von der tatsächlichen Regelung wird ein bestimmter Prozentsatz der Privatliquidation (z.B. 50%) dem Krankenhaus zugerechnet. Dieser Teil der Privatliquidation wird analog den ambulanten Erlösen über alle Kostenarten verteilt.

4.) Hinzurechnung zur Baserate

Privat- und Wahlleistungserlöse sind, ähnlich wie Zusatzerlöse aus Cafeteria und Parkraumbewirtschaftung, willkommene Zusatzeinnahmequellen, um das Krankenhaus insgesamt zu stärken. Diese Betrachtung legt nahe, die Erlöse erhöhend der Baserate zuzurechnen. In diesem Fall werden sie analog den stationären Erlösen über die Kostenarten verteilt.

Beurteilung: Die verschiedenen Methoden haben insbesondere unterschiedliche Auswirkungen auf die Refinanzierung der Personal- und Infrastrukturkosten. Während bei einer Verteilung nach Ambulanzschlüsseln oder einer Hinzurechnung zur Baserate alle Kostenarten relativ gleichmäßig bedacht werden, profitieren von den anderen Vorgehensweisen insbesondere der Ärztliche Dienst und die Infrastruktur.

An den genannten Beispielen ist zu sehen, dass man bei der DRG-Analyse je nach Berechnungsmethode auf unterschiedliche Ergebnisse kommen kann. Es bedarf VOR Durchführung der Berechnungen einer eingehenden Befassung mit den oben genannten Fragen, um zu belastbaren Aussagen und damit zu einer geeigneten Grundlage für betriebswirtschaftliche Entscheidungen zu kommen.

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